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耐心看完这篇，你能否找到答案？编者按
「小儿科，大病例」是医学界儿科频道推出的全新病例学习模式，以严密的医学逻辑思维，对病例进行层层剖析、刨根究底，带你逐渐接近疾病背后的「真凶」。通过病例学习，让读者零距离接近临床实例，让读者养成「学院派」临床思维，相信将对临床大有裨益。
今天，我们要讲的这个病例，因为呕吐9次在医院就诊，难倒6个儿童专科。那么，是什么蛛丝马迹让患儿最后明确诊断的呢？
温馨提示：全文约字
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儿科医生最害怕的主诉是什么？我曾问多个资深的儿童消化专科医生，在门诊最怕的主诉是什么，他们的回答几乎都是一样的——以“呕吐”主诉的患儿。呕吐，儿科常见的主诉，可以是普通胃肠炎的表现，也可以是心肌炎等严重疾病的表现，有时候甚至是危及生命的外科急腹症的表现。从常见病中识别出危险的情况，是一项难能可贵的临床工作。笔者曾遇到过多个以“呕吐”为主诉的病例，背后病因令人目瞪口呆，从低年资住院医生到工作几十年的主任都曾被表面的现象所迷惑，真是防不胜防啊！呕吐的孩子，绝不都是消化系统问题，也未必都是感染性和自限性。为什么儿科医生都害怕“呕吐”的患儿呢？因为可导致呕吐的疾病，可能有上百种之多，常见病因涉及消化系统、神经系统、循环系统、泌尿系统、前庭功能障碍、青光眼和急性中*等等，如下图：图1：儿童呕吐的常见病因2
细数令人脊背发凉的呕吐病例以上还只是常见病因，你以为掌握了这些常见病因就可以了吗？远不止如此。我见过的以呕吐为主诉的“坑”，一个比一个更可怕，一个比一个更具有迷惑性。甚至可以毫不夸张地说，掉“坑”的医生，包括全国最顶级的儿童消化科专家、小儿神经系统专家和小儿内分泌专家。笔者曾经写过多个以呕吐为主诉的疑难病例，而实际遇到的更多，比如：幼儿，以呕吐、哭闹为主诉，一开始症状不突出，小儿消化专科给予“护胃”对症治疗，最后诊断：「消化道异物」，患儿前后吞入两个巴克球（磁性），停留到不同的位置，巴克球相互吸引，导致肠梗阻、肠穿孔和肠坏死，后行手术切除治疗；
5个月婴儿，出生后不久开始呕吐，先后到6个小儿专科就诊，没有先天性肾上腺皮质增生症（CAH）体征，生化显示低钠血症，血钾正常，最后诊断：「CAH」，对症治疗，效果良好；
以呕吐、腹痛为主诉的学龄期儿童（9岁），查血气电解质、血常规、腹部X线、彩超未见异常，医院就诊，包括2位主任医师接诊，晚上11点到笔者诊室，最后诊断：「起源于左后分支的特发性室性心动过速」；
多次吃烧烤后呕吐、呕血的学龄期儿童（9岁），没有发育落后，学习成绩班级名列前茅，做了很多检查，都是正常，笔者根据病史、血气分析、尿液分析及血酮体分析，考虑诊断：「解酮障碍」；
一岁婴儿，以呕吐、精神差就诊，医院住院，诊断急性胃肠炎，逐渐出现精神差、呼吸促，转诊我院。笔者当日主班，根据表现、病史排除感染性，体格检查发现肝大，结合意识障碍，当即考虑「高氨血症」，检查证实，高氨病因不明，经急诊抢救插管，1小时内转重症监护室，因高氨脑病8小时内死亡；
还有儿童糖尿病酮症酸中*、颅内肿瘤、爆发性心肌炎、Chiari畸形……
图2：笔者总结的，以“呕吐”为主诉需要警惕的那些“坑”3
9次就诊、难倒6个儿童专科的呕吐病例我们今天要讲的这个案例，也是以“呕吐”为主诉，一样是难倒许多医生的疑难杂症。3月大婴儿，先医院，6个专科，经过9次就诊，才明确诊断。患儿诊断后不到一年时间，就因为原发病无解而夭折。这是什么病呢？仔细看就诊记录，期间透露很多关键细节，看一下你到哪一层知道诊断。■第1次就诊：儿内科
男，3月，主诉：呕吐3~4天。患儿除了呕吐之外，没有腹泻等其他消化道症状，也没有发热等感染症状，吃奶欠佳，大小便正常。比较特殊的病史是，2周前患儿曾因“抽搐、面色发绀”外院住院4天，病因不明。体格检查方面，患儿精神反应好，前囟较胀软、骨缝宽，呼吸40次/分，其余无特殊。2周前住院期间检查：电解质、血气分析、生化及血常规等“未见异常”，CT检查：颅窝凹陷症。诊断：呕吐，查因。也就是说，医生也不清楚病因是什么。给予行血常规、血气+电解质分析、C-反应蛋白（CRP）检查“未见异常”。由于患儿曾有不明原因的“抽搐和发绀”病史，头颅CT没有发现可疑的神经系统原因导致其发绀。因此，医生给予心脏彩超检查，提示“卵圆孔未闭”，这并不能解释其抽搐发绀的病因。所以本次就诊，医生给予护胃和益生菌对症治疗。作为儿内科医生，5-10分钟的接诊时间里，很难理清思路，鉴于患儿同时存在呕吐、可以抽搐及发绀，建议找专科就诊。
建议：小儿消化专科、心内科及神经科就诊。■第2次就诊：4天后，小儿消化专科
没有新的检查或病史。医生认为感染性可能性比较大，但是目前病因不明，先对症治疗，警惕肠道发育畸形。建议：1.服用奥美拉唑抑酸；2.必要时行腹部B超及消化道造影；3随诊。■第3次就诊：与第2次就诊同一天，小儿心脏专科
呕吐与心脏疾病关系不大，卵圆孔未闭问题，到1岁复查即可。■第4次就诊：与第2次就诊同一天，小儿神经专科
头颅CT没有发现可导致呕吐的特殊神经系统，可疑抽搐问题。建议：头颅磁共振（检查未执行）。■第5次就诊：又过了1周，儿内科
主诉：近1周有咳嗽。没有发热、流涕、鼻塞、打喷嚏和喘息等其他呼吸系统症状。查血常规、CRP未见异常。胸片检查：1.支气管炎；2.双侧肱骨近端局部骨密度减低，骨小梁紊乱，边缘欠规整。考虑支气管炎，给予化痰、阿奇霉素抗感染等对症治疗。■第6次就诊：又过了4天，夜间，急诊科
主诉：咳嗽10天，发绀1次。医生认为，患儿病情复杂，病因不明，且存在较大风险，需要多学科诊疗，建议留观详细检查及多学科会诊。家属拒绝。■第7次就诊：又过1周，儿童保健科
主诉：生长慢3月余。通过询问病史家长说生后常有摇头，近2天有握拳，体格检查发现颅骨缝大。问病史，出生后有补充维生素D，每天IU。诊断考虑饮食性钙缺乏。医生建议检查25-羟维生素D、甲状旁腺素、甲状腺功能及抗体、碱性磷酸酶、生化、维生素及过敏原。处理：追踪结果。因既往有贫血，暂给予铁剂补充；另外，补充维生素AD。■第8次就诊：又过了4天，儿童保健科
复诊看结果，医生分析检查结果：维生素A正常，甲状旁腺素降低，血钙提示3.61mmol/L，25-羟维生素D测定.4nmol/L，牛奶过敏原0.86IU/ml。由于甲状旁腺素明显降低，诊断：1.甲状旁腺性手足搐搦；2.牛奶过敏。建议：继续口服维生素AD，内分泌科就诊。■第9次就诊：又过了10天，急诊科
主诉：间断抽搐4次，发现高钙10余天。其余病史参考前8次就诊情况，3天前再次出现抽搐，外院住院3天。辅助检查
生化：ALT12U/L，AST24U/L，总胆红素2.8umol/L，肌酸激酶73U/L，肌酸激酶同工酶38U/L，碱性磷酸酶3U/L，胆碱酯酶U/L，钙2.32mol/L，镁0.73mmol/L，磷1.49mmol/L，尿酸umol/L；
双肾彩超：双肾椎体回声增强，髓质海绵肾，待排；
颈部彩超：甲状腺及甲状旁腺区未见明显异常；
头颅CT平扫：未见明显异常；
颈部CT平扫+增强：甲状腺左侧叶小斑片状低强化灶。
住院期间患儿出现频繁呕吐，伴哭闹不安，无抽搐发作，无腹泻，无发热。监测血压升高，高至/93mmHg，予利尿、补液等对症处理。今日患儿喜睡，可唤醒，纳差，精神疲倦，转运至我院急诊。以上是关于案例所有的就诊记录及辅助检查，你能否根据上述资料推断病因是什么呢？欢迎在评论区留言讨论~欲知详情，请听下回分解。本文首发：医学界儿科频道本文作者：广州市妇女儿童医疗中心儿科蜡笔小新责任编辑：CiCi推荐阅读痒痒痒，女童睫毛里竟藏21条螨虫过敏体质儿童能接种吗？儿童新冠疫苗接种前须知的那些事孩子碱性磷酸酶升高就是缺钙或者佝偻病？别慌，以前的参考标准错了2岁女孩反复重度贫血，究竟是“谁”偷了她的血？医学界力求其发表内容在审核通过时的准确可靠，但并不对已发表内容的适时性，以及所引用资料(如有)的准确性和完整性等作出任何承诺和保证，亦不承担因该些内容已过时、所引用资料可能的不准确或不完整等情况引起的任何责任。请相关各方在采用或者以此作为决策依据时另行核查。版权申明本文原创欢迎转发朋友圈-End-预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇