反复的疼痛刺激会对新生儿产生长期的负面影响，如痛觉敏感性改变、神经系统重塑、内分泌系统和免疫应答异常、情感认知及行为障碍。
因此，新生儿的疼痛绝不可忽视，本篇文章总结了新生儿疼痛评估方法和镇痛用药管理策略，希望对儿科医生的日常诊疗有所帮助。
一
疼痛评估方法
新生儿无法主动报告自身的疼痛，也不能和医生直接进行有效的沟通，因此新生儿疼痛评估非常被动。
早期研究发现新生儿对疼痛的感受可从自主神经系统变化（如心率加快）、激素水平变化（如皮质醇及儿茶酚胺升高）、行为变化（哭闹及规避性反应）等方面进行评估，然而未形成完善的评估体系，缺乏客观性、全面性。
目前临床上应用较多的仍是单维度及多维度量表评估，主要依据生理指标或行为反应，具有较好的有效性、可靠性和实用性。但评估量表也是观察者的主观评价，还受患儿自身疾病和镇静药物的影响，也具有一定的局限性。
因此在临床应用中不能完全依赖评估量表，需要考虑多方面因素综合判断，在非紧急情况下推荐多种评估方法联合使用，以下是几种常用的新生儿疼痛评估工具的总结1，3。
表1新生儿常用疼痛评估方法汇总
(注：点击图片查看大图）二
镇痛管理原则
新生儿疼痛的主要来源是各种因素刺激和术后急性疼痛，由于新生儿对药物代谢和敏感性较特殊，药物治疗风险高（新生儿肝脏的肝药酶系统发育不完善、药物清除能力低，新生儿肾脏对药物的排泄能力低），因此主流观点认为首选预防性措施或尽可能减轻伤害性刺激。
镇痛管理的主要原则包括四个方面，分别是预先镇痛、避免操作刺激、鼓励父母参与以及非药物和药物方法联合。新生儿镇痛治疗还要遵循阶梯镇痛的原则，可参考如下图所示的多阶梯模式3。
（注：点击图片查看大图）
三
镇痛用药建议
1｜口服甜味液体
蔗糖、葡萄糖等带甜味的液体可以激活阿片类和非阿片类系统起到一定的镇痛作用，应用剂量为0.~0.12g（0.05~0.5ml的24%蔗糖溶液），可在刺激性操作前2分钟通过安抚奶嘴给予患儿，如果疼痛缓解不佳可以重复给予。
如是出生2天内反复足跟采血的足月新生儿则不建议使用单纯口服蔗糖水。
2｜非阿片类镇痛药
（1）对乙酰氨基酚
用药范围安全，适用于操作性疼痛和术后疼痛的基础治疗。
单用镇痛效果往往不佳，尤其是刺激明显的侵入性操作不推荐单用。对于轻度疼痛也不推荐用于预先镇痛。中度疼痛可联合非甾体类抗炎药或可待因，具体的口服和直肠给药剂量如下表所示1。
表2对乙酰氨基酚口服和直肠给药剂量1
（注：点击图片查看大图）
（2）氯胺酮
通过拮抗脑组织及脊髓神经细胞膜上的N-甲基-D-天冬氨酸受体产生中枢性镇痛作用，常用于新生儿的有创性操作、手术镇痛、术后镇痛和镇静，其对新生儿的心率和血压影响较小。
（3）非甾体类抗炎药
可用，但要警惕消化道出血、血小板功能障碍及肾功能异常等不良反应。
3｜阿片类药物
阿片类药物以吗啡和芬太尼及其衍生药物为主，常用于术后镇痛，也可缓解侵入性操作导致的急性痛。
阿片类药物兼有一定的镇静作用，对新生儿尤其是早产儿有一定的呼吸抑制效应，且新生儿药物清除率降低，药物半衰期延长，一般不常规使用或使用时严密监测生命体征。
(1)吗啡
来自柳叶刀的一项有关早产儿镇痛的研究4发现未机械通气的早产儿口服吗啡并没有镇痛效果，而且存在潜在的并发症。
我国指南1认为相关镇痛可使用吗啡，但早产儿禁用。推荐用量如下：
吗啡的口服推荐剂量为80μg/kg/次，Q4H~Q6H，静脉、肌肉注射推荐0.05~0.1mg/kg/次，Q4H~Q6H，持续静脉输注剂量为0.01mg/(kg·h)，最大剂量为0.03mg/(kg·h)。
(2)芬太尼
芬太尼用于新生儿镇痛的经验较少，与吗啡相比，芬太尼的优点是对血压影响小，对胃肠道动力或尿潴留的影响小，缺点是存在阿片类药物耐受和戒断症状明显，负荷量可用1~2μg/kg，随后以0.5~1μg/(kg·h)维持。
4｜局部麻醉药
局麻药应用比较广泛，可阻断痛觉传导，使相关神经支配区域暂时性感觉丧失，从而减少侵入性操作带来的疼痛，常用药物包括利多卡因、布比卡因和罗哌卡因等。
对中等程度的动静脉穿刺痛可使用起效很快（30分钟内）的局麻药（如40g/L利多卡因脂质体霜）。
对肌肉及皮下注射痛操作前应用0.5~1.0gEMLA霜（2.5%利多卡因和2.5%普鲁卡因混合物）。
在经鼻插管前用小剂量的利多卡因凝胶滴鼻或润滑气管导管。
紧急情况下置管可直接用0.5%-1%利多卡因（2~4mg/kg）皮下浸润。
行早产儿视网膜病变筛查时可提前半小时用1~2滴局麻药滴眼（4g/L奥布卡因或10g/L丁卡因或5g/L盐酸丙美卡因）。
5｜镇静剂
常用的镇静剂包括苯二氮卓类、右美托咪定、巴比妥类和水合氯醛等药物，具有镇静、稳定情绪、肌肉松弛和遗忘的作用。
镇静剂一般无镇痛作用，还可能掩盖新生儿疼痛，目前并不推荐常规使用。
对于未插管、烦躁的足月儿，可以使用咪达唑仑类镇静药，但有系统评价显示在NICU中输注咪达唑仑镇静可能增加患儿的神经*性，因此只有在使用的安全性、剂量和有效性得到充分证实之后才可权衡应用。
总结
在日常工作中医生们往往不太