内容来源：年10月19-21日，医院临床管理大会，医院发展中心副主任郭永谨，围绕“医院绩效改革实践、创新与思考”，从中心概况、病种难度考核、手术难度考核、病种绩效信息公布、临床专科绩效分析、内部绩效考核与分配制度改革、改革成效、体会与思考八个方面全面展开授课。无界进修作为合作方，经作者授权分享。
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精简笔记·医管内参
尊敬的各位领导、各位同道，大家上午好。今天跟大家分享的是上海申医院的绩效改革。
分为八个部分：一、中心概况二、病种难度考核三、手术难度考核四、病种绩效信息公布五、临床专科绩效分析六、内部绩效考核与分配制度改革七、改革成效八、体会与思考
（以下内容为完整笔记）
◎无界进修
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中心概况
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医院发展中心概况：
1.成立时间：年9月，全国第一个省部级（直辖市）层面卫生管办分开改革试点产物2.单位性质：事业法人、全额预算单位、部门预算主管单位3.职责定位：市*府办医主体+医院出资人代表4.机构规模：部门8个，编制58个
我们的治理架构是理事会领导下的主任负责制，按照所有权与经营权适度分离的原则，医院实行非行*化、灵活高效的管理体制和运行机制，使之成为独立、非营利性的医疗市场主体。
十几年来，我们秉承着这医院改革。我举几个例子，比如我们很少开会，一年只开两次会，即上海38医院的院长书记会；我们很少发文，医院检查。那么我医院的呢？后面我将会具体介绍。
我们的管理范围是38医院，包括28家医院+10医院（国家卫计委所属、训保部所属），其中17医院、4医院、17医院。
38医院基本数据占全市比例（年）
13年来，申康中心在市委、市*府的领导下，在理事会的直接领导下，按照*府办医要求和医改总体部署，在建立出资人制度的基础上，医院管理制度。具体包括三方面：
第一，管理。医院管理制度，医院管理专业化、精细化、规范化。在该方面，我们探索五个环节构成的管理模式，即战略规划管理、全面预算管理、绩效考核管理、市场监管管理、审计监督管理。
·医院管理制度。专业化、精细化、医院管理制度
·医院管理队伍建设。任期制、不兼科主任、四合一培训，推进职业化
第二，发展。医院的软硬件建设，医院发展能级与水平。
·医院基本建设和设备配备。医院改造一新，“5年超过50年”
·医院信息化建设。医联工程，医院信息互联互通、实时共享。据悉，医联工程从年开始建立，年完成，申康基于该平台，实现医院数据的抓取等。
·医院学科人才建设。横向、纵向联合；临床研究（年起开始重点推广）
第三，改革。医院的运行机制改革。
·医院内部绩效考核与分配制度改革。两切断、一转变、八要素
·病种绩效管理。病种难度、手术难度、病种绩效信息公布
以上这些都是建立在医联工程上，是全国最大的医疗档案信息库和国际上最大样本量的医疗卫生信息库。该医联平台数据量是2.16PB，同时荣获年度国家科技进步二等奖、年上海市科技进步一等奖、年中国国际工业博览会银奖、年医院协会科技创新奖一等奖。
我们从年成立之初，积极探索对医院实行绩效管理，主要做了以下几件事情：
第一，连续12年组织实施医院院长绩效考核；第二，连续5医院实施内部绩效考核与分配制度改革；第三，连续5年开展诊疗难度考核（病种难度和手术难度）；第四，连续5年公布病种绩效信息，并每季度以简报形式向所有的医院公布该数据；第五，探索了临床专科（骨科等）绩效评价。
院长绩效考核评价体系是从年开始，是全国最早也是持续时间最长的。考核分为定量考核和定性考核。其中定量考核包括5个维度（社会满意、职工认可、发展持续、资产运营、管理有效），23个指标（23个指标从未改变），百分制、结果分ABCD四等级；定性考核分为办院方向、平安建设两个方面，实行一票否决、直接降等。近两年，我们还增加了两类附加分（诊疗难度、成本控制），并计入总分，影响等级。最终的考核结果运用于绩效奖惩、工资总额、任免提拔。
总体来说，院长绩效考核产生了四大显著的正向引导作用，即坚持公益性、保持高效率、发展可持续、调动积极性，并通过指标选择、权重设计、积分办法设计来共同实现这四个方面。
总体上，医院院长的普遍肯定，医院也积极希望加入考核评价。包括如下几点经验：
第一，充分尊重院长，集中院长们的智慧，来设计和完善绩效考核；第二，所有指标均为客观、量化、结果性指标；第三，一对一反馈，考核结果不对外；第四，医院检查一次，医院添麻烦；第五，考核相对公正、公平、合理；第六，医院内部管理的专业化、精细化，对医院的建设发展起到积极的推动作用。
2
病种难度考核
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我们申康十三医院提高疑难杂症和急危重症诊治能力。今年上半年最新数据显示，上海医院平均住院天数6.02天，因此我们的理念就是现有资源加快周转，提高效率。实际上，随着业务量规模的不断扩大，对内涵质量（结构/难度+疗效）的提升更加重视，主要通过三种方式实现：
第一，病种难度考核，聚焦住院病人病种结构，医院逐步提升病种难度；
第二，手术难度考核，聚焦住院手术结构，医院逐步提升手术难度；
第三，病种绩效公布，聚焦病种层面，医院合理控制费用，优化诊疗流程，提高住院效率，提高医疗质量。
具体来说，病种难度考核方面，我们建立了申康版的疾病诊断分组，将上海医疗机构病例数，参照AR-DRGs进行疾病诊断分组，并根据本市疾病谱等调整优化，形成个疾病诊断组（病种）；建立分组器，将每一病例自动对应归组：根据编码对应原则，医院所有病例数，通过计算机自动实现将所有病例全部归入个分组；计算每一分组（病种）的难度系数RW，医院RW2的病例数、增长率、构成比；医院的病种难度指数CMI，并加以比较。
3
手术难度考核
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手术难度考核方面，医院开展三四级手术，并于每半年公布三四级手术量的数据。随着三四级手术增长快，医院开展高难度手术的积极性，取得了很好的成效：
手术难度持续提升，三四级手术权重继续增长，已经超过医院手术量的三成；
三四级手术增幅始终高于一二级手术，四级手术增幅始终高于三级手术；
手术结构持续优化，年以来，28家（80%）医院三四级手术例数持续增加，11家（31%）医院三四级手术比例持续上升；年，33家（94%）医院的三四级手术、26家（74%）医院的三四级手术比例高于年。
4
病种绩效信息公布
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病种绩效方面，通过病种绩效信息公布，医院相互借鉴与思考，医院加强管理、合理控费、规范流程、提高效率、提高质量。
其中病种选择与调整原则为：医院功能定位和业务水平；符合疾病谱变化趋势：如肿瘤、心血管疾病；覆盖面与代表性：医院覆盖面、逐步覆盖主要临床科室与主要亚专科；统计数据可得性：临床诊断与ICD9、ICD10编码的匹配。同时，监测54个病种，并每季度以简报形式向医院公布绩效数据。
以下为每季医院数据：
通过病种分布集中度了医院，为学科战略提供参考。
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临床专科绩效分析
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同时，还建立了临床专科绩效分析，医院骨科绩效进行可视化表达。
以手术操作部位为核心，可视化呈现手术例数：
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内部绩效考核与分配制度改革
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内部绩效考核与分配制度改革方面，主要包含如下内容：
①医院可分配总额工资总额与业务量、费用控制、医疗质量、成本控制、风险与难度、患者满意度等因素挂钩；
②医院建立六大类人员的绩效考核体系，考核指标必须包含"八要素”医生、护士、医技、科教、管理、后勤；
③破除以收支结余基数提成的分配模式，实行“两切断、一转变”，根据内部绩效考核结果进行分配，将“八要素”纳入新的分配模式提高体现技术和疑难危重病例的分配额度，充分体现病种难易度和技术风险责任大小（神经外科的颅骨骨折复位术手术费元，某院分配额元，高于手术费）；加大三四级手术与一二级手术奖励的梯度差（四级：一级=10：1）。
其中，绩效分配的六个导向极为重要：
第一，更加注重体现诊疗风险难度，向疑难急危重症诊治倾斜。诊疗难度纳入考核分配，80%医院考核病种难度，92%医院考核手术难度，76%医院高难度病种、手术分配权重较高。
第二，更加注重社会公益导向，向儿科、急诊等科室倾斜。92%医院对儿科、急诊科设置更高的系数或点数；医院急诊科分配水平达到内科平均水平的1.15倍，医院儿科分配水平高于内科平均、儿科奖金增幅高于全院平均增幅。
第三，医院发展战略，向重点病种倾斜。各医院根据发展战略确定重点病种、重点手术目录；对重点病种、重点手术等设置不同的考核指标和分配权重，充分体现劳务价值，调动医务人员积极性。
第四，更加注重诊疗模式创新，医院运行效率。鼓励开展日间医疗，70%医院对日间手术、日间介入实施绩效分配倾斜，年日间诊疗拉动平均住院日下降0.85天；鼓励开展专科专病门诊和多学科综合诊疗MDT，70%医院对专科专病门诊设置更高的分配权重，75%医院对MDT诊疗设置更高的分配权重。
第五，更加注重提升社会满意，合理控制医疗费用。根据不同科室的病种结构，制定差异化的费用考核指标。
第六，更加注重精细化管理，以信息化手段提高绩效管理水平。院领导、科主任可通过手机APP等渠道，实时查询绩效运行情况和考核分配结果，强化考核激励导向。
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改革成效
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通过一系列改革，取得了十分显著的成效：
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体会与思考
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总体来说，申康中心的绩效管理既医院的引导作用，医院看大病、解难症的发展方向，同时通过病种难度绩效评价、手术难度绩效评价、病种绩效信息公布等手段，医院诊治疑难杂症、急危重症的核心竞争力。同时又将管理手段和信息交到院长手上，保障了院长有足够的空间有效行使经营管理权，医院内部管理的专业化、精细化、规范化，提升了亚专科、专病的诊治能力，又有效压缩了不合理用药和不合理使用耗材的空间。
申康中心的绩效管理实践主要涵盖四个层面：机构绩效（院长绩效考核、病种难度与手术难度）、专科绩效（骨科临床能力绩效分析）、病种绩效（54个病种绩效指标公布）、人员绩效（医院内部绩效考核与分配制度改革）。其中前三项为外部绩效考核，最后一项为内部绩效考核。与此同时，医院精细化、专业化管理的重要方式，医院发展理念、发展模式、运行机制改革、内部管理、医疗质量、临床路径、病种管理、成本控制等产生深远影响。谢谢大家！
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