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多重呼吸道病原体检测
为临床精准抗感染带来新手段
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一例人偏肺病*(hMPV)阳性肺炎的思考
作者：医院呼吸科马巍
患者信息
01一般信息
患儿，女，2岁4月。因发热咳嗽喘息3天来我院就诊。
02现病史
发热，体温最高39.5℃，不规律热型，咳嗽，呈阵发性，有痰，白色粘痰，伴喘息，无喘憋、发绀。病程中无刺激性呛咳，无鸡鸣样及犬吠样咳嗽，无声音嘶哑，无烦躁、嗜睡，无呕吐、腹泻，无乏力、盗汗、消瘦等，睡眠饮食可，尿便正常。
03既往史
无哮喘家族史，过敏史；无肝炎、结核等传染病史；否认异物吸入史等。
04入院查体
T37.7℃，R36次/分，精神状态欠佳，营养良好，全身未见皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，可见鼻煽及吸气性三凹征，双肺听诊呼吸粗，可闻及散在喘鸣音及中小水泡音。心率次/分，心音有力，律整，未闻及杂音，腹部平坦，柔软，无压痛，肝脾肋下未触及，神经系统查体无阳性体征。
05实验室检查
血常规：WBC14.15x/L，NEUT6.13x/L，NEUT71.9%，LYM（1.83x/L），LYM%（15%）。CRP33.38mg/L。
其他实验室检查：肝功、肾功、心肌酶、血离子、肺炎支原体+衣原体抗体阴性，降钙素原正常，尿便常规正常。
06影像学检测
双肺纹理粗乱
诊断及治疗
01诊断
诊断依据：患儿发热咳嗽喘息3天，肺部查体可闻及喘鸣音及中小水泡音，胸片示双肺纹理错乱，排除支气管异物、支气管哮喘、肺结核、心源性喘息后，支持支气管肺炎诊断。
02治疗方案
?抗感染治疗：入院时白细胞计数增加，C-反应蛋白水平升高，考虑存在细菌感染，给予头孢地嗪抗感染治疗；
?对症治疗：咳嗽喘息明显，给予布地奈德+沙丁胺醇雾化吸入对症治疗。
03治疗过程(见图1)
?入院治疗第三天：抗感染治疗后，仍高热，咳嗽喘息，干湿啰音明显。复查血常规显示，白细胞计数及C-反应蛋白水平均降至正常范围。
?血常规结果：WBC3.4x/L，NEUT2.03x/L，NEUT59.7%，LYM（0.92x/L），LYM%（27.1%），CRP2.3mg/L。
?怀疑病*性肺炎，遂行呼吸道病*检测。13项呼吸道病原体核酸检测显示：人偏肺病*阳性。停用抗生素，给予干扰素治疗。
?入院治疗第5天：患儿体温正常，咳嗽、喘息明显减轻。
?入院治疗第7天：患儿已无发热咳嗽喘息症状，肺部干湿啰音消失，肝肾功能、心肌酶正常，胸部CT正常，血常规WBC2.61x/L，CRP＜1mg/L。患儿出院。
04出院随访
出院后第五天，门诊随访复查血常规无异常。
?图1患儿治疗过程
诊疗思考
肺炎是威胁儿童健康的主要因素之一，年全球共80余万儿童因肺炎而死亡，占5岁以下儿童死因的15%[1]。病*是婴幼儿乃至学龄前期儿童肺炎的的常见病原[2]。在儿童中，约30%~67%的社区获得性肺炎由病*引起，2岁以下患儿病*阳性率更高。鼻病*和呼吸道合胞病*是引起病*性肺炎的主要病*类型，其次为流感病*、副流感病*、腺病*、人博卡病*等[3]。
随着核酸检测技术的普及，我们儿科医生可在患儿入院时给予多重呼吸道病原体核酸检测，可实现对呼吸道感染的精准诊断及治疗，有利于提升治疗有效率，促进患儿康复，减少抗生素的不当使用，有效弥补了经验性治疗的不足。
经过这个病例，本人对人偏肺病*（hMPV）做了检索，供大家临床应用时参考！
人偏肺病*（hMPV）为RNA病*，于年首次在呼吸道感染患儿鼻咽抽吸物中发现。研究表明，hMPV在全球多个国家和地区广泛分布，且已经在人类中传播了半个世纪以上[4,5]。流行病学调查发现，20%的急性下呼吸道感染患儿、5%~12%的社区获得性肺炎患儿hMPV阳性[3,6]。hMPV感染潜伏期约为5-6天，症状多以咳嗽、喘息、发热为主，但通常较轻微，且具有自限性[7]。但由于hMPV感染主要发生于婴幼儿[8]，与其他呼吸道病*共感染率高[9]，进展为重症肺炎者并不少见[10]，临床应引起重视。年hMPV引起的小儿急性下呼吸感染疾病负担显示，3%-10％的住院及1％的死亡患儿可归于hMPV感染[11]。
hMPV感染症状无特异性，需病原学诊断确诊。在实验室检查方面也可伴有白细胞计数增加，C-反应蛋白、谷丙转氨酶、肌酸激酶水平升高[12]。本病例中患儿白细胞计数增加，C-反应蛋白水平升高。但抗生素治疗3天后，白细胞计数及C-反应蛋白水平降至正常范围，说明患儿可能伴有细菌感染。
hMPV感染诊断技术包括病*培养、血清学试验、抗原检测、核酸扩增试验。hMPV在常规细胞培养中生长缓慢且仅有轻微的细胞病变效应，病*培养相对困难，临床应用较少。而血清学抗体检测不能及时反映感染情况，多用于流行病学研究。抗原检测可快速获得检测结果，但其敏感性远低于PCR。PCR敏感性、特异性高，是目前hMPV感染理想的诊断方法[7,13,14]。但由于hMPV感染患儿合并其他呼吸道病*感染的情况较为常见[9]，而单一hMPVPCR无法同时对多种病原体进行检测，临床应用相对较少。多重PCR能够同时对多重病原体进行检测，在大幅提升检测效率的同时，还能降低检测成本[15]，是目前hMPV感染最理想的诊断方法。
hMPV感染以对症支持治疗为主，重症患儿可给予吸氧、机械通气等措施[16]。有研究表明，口服利巴韦林联合静脉注射免疫球蛋白治疗严重的hMPV感染可取得较好疗效[17,18]，但仅为案例报道，仍需进一步研究[16]。有学者发现，病*性肺炎患儿存在免疫功能低下的现象。干扰素作为一种广谱抗病*药物，具有抗病*、调节免疫功能等多种生物活性，可提高病*性肺炎患儿治疗有效率，缩短住院时间，值得临床推广[19]。
综上所述，hMPV是儿童肺炎的重要病原。尽早进行病原学诊断，进行针对性的抗病*治疗可改善患儿预后，减少抗生素不合理使用。
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