上海儿童医学中心
小爱导读
小爱编译这篇文献时，心情很激动，因为这里所提到的10条就是我们平时经常在想的、要做的；其中一些我们犹豫过、尝试过；也有一些内容我们坚定地、不避厌烦地实施、推广过。编译的过程中基本保留了文章所有内容不忍舍去，因此文章比较长，对于经常接触儿科麻醉的医生们，本文可以作为参考和指导。
“明智选择”，最初是由美国内科医学委员会（AmericanBoardofInternalMedicine,ABIM）基金会发起的倡议，其目的是减少不必要的医学检验、检查和治疗，旨在为诊断和治疗措施的选择上提供具体帮助。迄今已有70多个专业学会基于证据编写并发布了有关患者最适治疗的具体建议。年，德国小儿麻醉工作组就小儿麻醉相关问题清单提出有依据的建议。
“明智选择”不仅仅对于医疗提供者、更是对于患者。权威机构提出的有证据支持的方案是最为优化的信息，同时面向医疗专家和患儿及家庭，信息资源共享有助于医患沟通，为围术期患儿提供更安全和舒适的医疗。
麻醉相关神经*性
对于具有明确适应证的手术、介入或诊断性操作的婴儿和儿童，不应该因为与麻醉相关的潜在神经*性而推迟甚至避免麻醉或镇静。如果可能，在1次麻醉/镇静期间可进行2次或多次操作。
关于麻醉相关神经*性的担忧主要基于动物研究，暴露于GABAA激动剂和NMDA抑制剂后的组织学和行为学变化。动物研究结果能否适用于人类是不确定的，因为两者在麻醉技术、剂量、暴露持续时间、体内平衡、神经发育和物种方面都存在差异。此外，回顾性临床队列研究产生相互矛盾的结果。
双胞胎研究显示暴露和未暴露的兄弟姐妹之间没有行为差异。此外，现有临床实验数据的解释中，都没有考虑到内环境（即正常氧合、正常血压，正常二氧化碳浓度等）的影响。在所有回顾性临床研究中，神经发育异常是由麻醉药还是先前存在的疾病、社会环境、手术或麻醉诱发仍不清楚。最近发表的2项前瞻性临床研究显示，暴露于麻醉和手术与长期的神经发育问题无关。
如果没有明确的指征，儿童不应接受择期或急诊手术；但避免或延迟手术会增加不良后果。最后，对于有创操作，必须进行恰当的麻醉/镇痛。目前，科学证据不支持最近FDA警告中建议的3岁的阈值和3小时的麻醉持续时间。
与患者和医护人员讨论围手术期安全问题，包括取消或延迟手术的风险以及麻醉相关风险。为确保麻醉和镇静的安全，经过全面培训和经验丰富的儿科麻醉医师及其重要。
术前血常规检查
对于没有相关的既往疾病（即ASA状态I/II）择期轻中度风险外科手术的儿童，没有必要进行常规血液检查，尤其是凝血筛查，但应询问患儿相关凝血病史。
几十年来，在手术和麻醉之前的血常规检查已成为成人和儿童术前检查一部分。这种做法越来越受到质疑。
在大多数情况下，对没有既往病史的儿童进行术前血常规检查的益处仍不明确。健康儿童的病理学实验室检查的阳性结果发生率较低；麻醉操作不一定会因阳性结果而有改变。通常术前血常规检查是合规，而不是医学原因。
即使在患有流行性出血性疾病的患者中，例如VIII因子缺陷，无针对性的实验室筛查对诊断疾病无效。儿童和父母问卷调查有助于进行结构化的术前凝血评估，其敏感性和特异性高于全套凝血筛查，如凝血酶原时间和部分促凝血酶原激酶时间。因此，建议采用统一的问卷辅助筛查腺样体扁桃体切除术前患儿的凝血功能障碍。特异性凝血试验应仅在具有凝血障碍史的儿童中进行，以确定和量化疑似疾病。
常规血液筛查的总体阳性率低，此外还应考虑到以下问题：儿童静脉穿刺的疼痛和技术上的困难；实验室检查增加医护工作量并导致额外的成本；所有验血都会有因不规则取样，运输和处理带来的错误结果的风险。
总之，对于择期行轻中度风险外科手术的健康儿童术前血液检查应仅在有相关病史支持下进行。
麻醉诱导期焦虑和父母陪伴
尽管没有证据表明麻醉诱导期父母陪伴（parentalpresenceduringtheinductionofanesthesia,PPIA）可以减少麻醉诱导和恢复期间儿童的恐惧和焦虑，但应尽可能为儿童提供PPIA的选择权。
患儿的父母常要求在患儿麻醉诱导和恢复期间能够陪伴患儿。尽管关于父母陪伴的有效性还在研究中，但PPIA是许多国家和文化的现行做法。进入手术室后，许多患儿感到紧张和压力，相当一部分患儿甚至焦虑不安。16年前，ZeveKain及其同事统计，预计接受手术治疗的儿童中，高达60％的人会出现术前压力和焦虑。这个数字一直存在疑问，最近发表的一项研究提出，大约10％的儿童会出现严重焦虑。然而，无论儿童严重焦虑的比例如何，减少儿童围术期焦虑是儿科麻醉医师的重要任务之一。药物和非药物技术用于减少围术期的恐惧。PPIA是一种方法，许多父母希望在麻醉诱导和恢复期间照顾孩子。他们得到了支持，认为孩子应该有权让他们医院尽可能陪伴他们。父母的种族和母语可能会影响他们的情绪，从而改善PPIA对儿童焦虑的有效性。
尽管有大量证据表明儿童PPIA不会降低儿童的恐惧感或产生更好的合作，但PPIA是许多国家目前的做法，并且越来越受欢迎。最近，已经发表了许多使用各种术前焦虑评分系统的研究，例如耶鲁术前焦虑评分（YPAS）和诱导依从性检查表（ICC）。这些研究都表明，PPIA对减少儿童术前恐惧和焦虑没有影响或影响很小。虽然这些研究设计得很好，医院的角度来看，它们只是提供了一个诱导室情况的快照。从家庭的角度来看，这种做法对亲子关系的影响或家庭透明度提高的影响，尚缺乏研究。对专业表现的影响也是未知的，这可以解释为什么尽管有无效证据，PPIA和父母在恢复室的陪伴仍是许多国家的现行做法。
围术期禁食
围术期禁食需兼顾安全性和儿童的可接受度，尽量放宽术前禁食和术后饮水、喂养的时间。在以后的指南中，应考虑术前禁清淡饮食/配方奶4小时，禁饮清水1小时。
在早期儿科麻醉的临床工作中，误吸的发生率和死亡率较高，并且父母被明确告知在午夜后不喂养他们的孩子。随着麻醉方法和技术的进步，误吸的风险降低，建议缩短术前禁食时间，包括禁食固体食物的下限6小时，母乳的下限4小时，清液的下限2小时（6-4-2规则）。随后的临床研究和meta分析发现，小儿麻醉期间误吸的风险非常低，并且长时间禁食对胃容量和胃内pH值没有益处，反而患儿不舒适的发生率更高，包括不合作行为、饥饿、口渴、脂肪分解、脱水和低血压。
尽管有这些发现，观察性研究表明，过医院的常见做法，按照现行指南（6-4-2规则）优化术前禁食时间可有效降低酮体浓度并稳定动脉血压，尤其是低龄幼儿。其他研究发现，在清淡饮食后4或6小时胃内容物没有差异，术前2小时内给予清液体后，未观察到误吸的发生率增加。
总之，安全而又可接受的小儿麻醉围术期禁食管理更倾向于缩短术前禁食时间，包括术前禁食，特别是小龄婴儿（即偏离指南2小时）；第二，建议儿童根据需要进行术后早期饮水和肠内喂养；第三，进一步研究，评估术前禁食清淡饮食/配方奶4小时和清水1小时的安全性（6-4-1规则）。
围术期补液
围手术期液体治疗安全、有效地应用符合生理构成的平衡电解质溶液来维持或重建正常细胞外液的容量和组成；加入1％-2.5％葡萄糖以避免脂肪分解、低血糖和高血糖；维持或重建正常血容量所需的胶体。
六十年前，Holliday和Segar建议用低渗溶液维持补液，以最好地接近幼儿理论上的溶质需求。随后，在儿科和儿科麻醉中使用含有5％葡萄糖的低渗溶液作为维持补液。然而这可能增加低钠血症、脑肿胀，甚至死亡。
因此，一些研究小组建议使用林格氏乳酸盐溶液和含有1％葡萄糖的平衡电解质溶液(balancedelectrolytesolutions,BS)进行围手术期液体治疗，以维持正常血糖。临床研究表明，BS比生理盐水更有效地避免高氯性酸中*，并且在儿科维持补液期间避免低钠血症比低渗溶液更有效。
安全性研究表明，低血容量和低估失血量是儿童围术期心脏骤停的最常见原因。即使在新生儿和小龄婴儿中，围术期使用胶体也是安全的。因此，对于血容量不足或循环不稳定的儿童，建议根据需要进行长期监测和输注胶体（如明胶和羟乙基淀粉），特别是当单独输注晶体效果不理想且又未达输血指征时。
总之，安全有效的儿童围手术期液体治疗应使用符合生理构成的平衡电解质溶液，避免低钠血症和高氯性酸中*；第二，术中持续输液应加入1％-2.5％葡萄糖，以避免脂肪分解、低血糖和高血糖；第三，当单独输注晶体液效果不足且未达输血指征时，应根据需要考虑使用胶体。
气道管理
气道管理是儿科麻醉的基本技能。安全而成功的气道管理，儿童专科麻醉医生应能获得足够的设备，不断学习、培训基本技能以及通气和插管替代方法。最适的困难气道管理流程是基于本院实际情况，是气道管理的一部分。
基本气道技术，如面罩通气、儿童适当体位和直接喉镜，是儿科麻醉医师必需基本技能。随着新技术的发展和对儿科解剖学、生理学更好的理解，产生新的儿科气道管理方法。气道问题仍然是儿科麻醉围术期发病率和死亡率的重要原因。由于儿童氧耗大而氧储备少，气道梗阻迅速导致严重的缺氧和心动过缓。患儿年龄越小，缺氧的风险越高。除了儿童的解剖学和生理学不同外，负责麻醉医师的经验也是不良事件的重要影响因素。
对于困难气道患儿应制定详细的气道管理计划。使用面罩和喉罩进行通气和氧合比气管插管更重要。这些方法可以挽救生命，甚至是气道困难的患儿。反复尝试喉镜暴露可导致低氧血症、水肿和气道损伤，这可能会使情况恶化、使能够通气转变为不能通气。麻醉前制定气道管理计划是必要的，包括气管插管的基本和替代技术，如可视喉镜和纤支镜插管。自Walker等人于年发表第一例病例报道以来，喉罩通气、纤支镜引导下气管插管已成为所有儿童困难气道管理的标准，如颅面畸形或粘多糖病患儿。与此同时，许多报导证实了这种技术在管理疑似和未预料儿童困难气道方面的卓越性。儿科麻醉师必须学习这些技术并使用模拟人反复练习。
这些技能基于使用适当设备，是简单、通用的“困难气道管理流程”的重要部分。流程应是本单位认可并为开放性，允许使用现有的本单位专业技术。
超声等成像技术在外周血管和中心静脉通路穿刺中的应用
超声和成像技术（例如，透视）有助于中心静脉穿刺和有难度的外周动、静脉穿刺。
即使是专家，在婴儿和儿童穿刺外周静脉时也是一项有挑战的任务，存在大量的失败率。成功的血管穿刺置管主要取决于操作者的经验。但是，新的成像设备有可能提高成功率。
对于外周静脉通路，可以使用近红外装置来观察静脉，但是即使在黑种人或已知穿刺置管困难的患者中，这些装置也不一定能增加第一次尝试穿刺置管的成功率。相比之下，使用合适的LED装置进行透照对医务人员非常有帮助，特别是用于2岁以下的婴幼儿。但是，这些设备，特别是超声，必须引入临床实践。用于麻醉状态的患儿，可以实现非常高的成功率。在临床实践中，前臂的头臂静脉相对较粗，优先选择。
盲穿中心静脉不仅会增加失败率，还会增加相关并发症的发生率，例如血肿和气胸或动脉撕裂。也已证明超声能在更短的时间成功进行颈内静脉穿刺，并且减少并发症，毫无疑问，超声应该是儿童中心静脉穿刺的必备条件。
此外，超声的应用发展了新技术，例如左侧无名静脉的锁骨上穿刺。这条静脉是一个大血管，即使在严重的低血容量状态下仍保持充盈状态，平面内方法相对容易地穿刺。
总之，超声技术提高成功率且减少并发症，应当为所有患者提供，同时医务人员应当熟练应用。
围术期内环境稳态
应重视围手术期对患者内环境的影响，如低血压，低碳酸血症，体温过低，低血糖，低钠血症和严重贫血，及时预防及治疗。
麻醉不良事件，如对患儿内环境稳态