8?家庭治疗
Anllo,-L-M提到,妇女被诊断为乳腺癌并加以治疗的创伤可能极大地影响妇女的性心理和亲密关系?据乳腺癌存活者汇报,关于体象?性欲和伴侣交流的问题极少由卫生保健人员提出来讨论?心理治疗可帮助妇女应对体象和性功能的复杂改变,有证据表明心理治疗可延长生命?然而,许多心理卫生专业人员在提出性问题时感到不舒服,他们对疾病和其治疗的医学因素也不太熟练?婚姻治疗师和性治疗师更适合提供乳腺癌病人的心理卫生服务?
Katz-C等认为癌症是一个家庭事件,临床工作和研究表明,癌症影响整个家庭,尤其配偶常极度痛苦?乳腺癌对一对夫妇而言有特殊重要性?一起帮助病人和丈夫很方便?在最初6个月,心理肿瘤学干预显得特别有必要?对夫妇伴侣的心理治疗显示对其提高彼此交流能力的帮助,尤其是借助一个模式(如A.Bandura等)运用社会性学习的能力?进一步的效应是较少无助感和更多接受来自外部的支持?而且同个别治疗相比,这种干预因所需时间和费用的减少而有经济效益?
9?集体心理治疗
季建林报道对癌症病人进行集体干预的文献是在年出现?包括健康教育?医疗和营养知识?如何与护士配合?集体支持?启发式人际交流?死亡和临终讨论?家庭间讨论等等?在集体治疗中,有效的?适当的方法应该是多种技术的有机结合,而且集体中病人间的相互作用提供了情感支持的重要基础?
Leszcz-M等认为集体心理治疗成为当代精神肿瘤学中一个重要干预形式,他们描述对转移性乳腺癌妇女进行集体心理治疗的原理和依据?研究证明,对结构性集体心理治疗的参与导致心理社会适应改善和显著存活效应?也描述了其它干预研究,心理社会干预的社会心理效应,以及和疾病进程相关联的社会心理变量?有关存在因素在心理治疗中的作用也作为集体支持表达式干预的成分加入?
Wellisch-DK等的研究证明,集体干预模式在减少抑郁和反应性(非慢性)焦虑症状方面很有效?
10?综合性心理治疗
赵燕等人探讨综合性心理治疗对癌症患者焦虑?抑郁情绪的作用,他们将83例恶性肿瘤患者随机分为两组,研究组42例,接受常规治疗结合综合性心理治疗,对照组41例,仅接受常规治疗?对研究组病人在进行常规放疗?化疗等生物治疗的基础上,应用一般性心理支持治疗?疾病知识教育?个别心理治疗?患者互助治疗?家庭和社会支持治疗?音乐结合肌肉放松训练及内心意念引导等常用心理治疗方法,对照研究和观察这些综合性心理治疗对患者焦虑和抑郁情绪的影响?结果发现实验组抑郁情绪和焦虑情绪总分较对照组明显下降,其差异有统计学意义?表明对癌症病人在常规治疗的基础上配合综合性的心理治疗能使心理痛苦得到改善,激发病人生存欲望,增强忍受治疗痛苦的耐受力及提高配合治疗的积极性。
四、癌症的精神神经免疫调节及心理治疗对免疫功能的影响
年在南斯拉夫Dubrovnik,N.H.Spector命名了一门新的学科:神经免疫调节(NIM)。当焦点放行为因素上时RAder将其命名为精神神经免疫调节。NIM致力于免疫、神经和内分泌系统中不同形态学和功能水平的交互作用研究。12年前许多传统科学家几乎把NIM看成一种魔法形态,当今NIM可能是世界上生物医学科学研究中发展最快的领域,在肿瘤学研究领域也有进展。一些已加以研究或正在研究的有:用下丘脑激素类似物对激素依赖的癌症的治疗,阿片样物质和T细胞在癌症中所起的作用,应激-癌症-免疫的联系,褪黑激素和细胞因子抗癌作用,癌症免疫疗法,以及心理治疗在癌症病人中的作用。一些领域仍需彻底研究,如躯体训练(运动)、音乐(古典或现代的)、和/或放松技术(例如瑜伽)对人类癌症发展的影响。van-der-Pompe,-G等运用随机试验探讨13周的经验性-存在主义集体心理治疗(EEGP)项目在乳癌病人身上对一个演讲任务反应的影响。探讨对为期超过3个月的演讲任务,心血管和免疫反应改变是否同心理不适和情绪表达相关。他们将早期乳癌治疗期的病人和诊断腋窝淋巴结或远处转移的病人随机分配到EEGP组或候补名单对照组(WLC)。在对治疗前后演讲任务的反应中持续记录心率(HR)、舒张压(DBP)和收缩压(SBP)。演讲前、演讲期间和演讲后,也在抽出的血液样本中测量淋巴细胞增殖商陆(PWM)、植物血凝素(PHA)、自然杀伤细胞活性(NKCA)以及外周血淋巴细胞分布。结果表明治疗后EEGP组病人由演讲任务所致的NK细胞数目增加少于WLC组病人。两组在HR、DBP和SBP反应以及PWM和PHA导致的淋巴细胞增殖改变上没有差异。治疗前后增加的在情绪表达而非心理不适上的个体差异与3个月期间NK细胞数目和功能更小改变显著相关。所以EEGP中的情绪表达可能使乳腺癌病人更舒适表达对演说挑战的情绪反应,这反过来导致NK细胞和功能由应激所致的更小改变。疾病的生物医学模式尽管强大,却没有解释关于癌症的所有已知事实。经验性证据表明,在患癌症的病人那儿,无望/无助的应对风格同不理想的疾病结果连在一起。Greer-S提到,对恶性黑色素瘤病人以及局部晚期非转移性乳腺癌病人分别做的心理治疗干预能增强NKCA和淋巴因子激活的K细胞活性。Cwikel-JG和Behar-LC的研究证明了这一点。Donaldson,-V-W开展精神神经免疫学研究考察在20位内科病人那里形象化或心理意象对免疫系统反应尤其是对降低的白血球细胞(WBC)计数的影响。对象为10位女性,10位男性,包括与下降的WBC计数相联,诊断为癌症、AIDS、病*感染和其它内科问题的内科病人。结果表明在预期WBC计数最初降低后,所有病人的WBC计数在90天后显著增加。没有发现明显的年龄或者性别差异。Larson-MR等将41个新近诊断为乳腺癌的病人随机分配到对照组(标准化护理)和干预组中,以评估乳腺癌病人术前干预可行性和潜在免疫学效应。干预组除标准化护理外还接受一次二人对话的心理社会干预。抽血有三个时间点:(1)干预前;(2)干预后/术前;(3)术后。免疫学资料的检查显示这一证据:对照组具有长时间的γ-干扰素(IFN-γ)抑制而干预组却没有。Fawzy等(年)发现,用结构性精神干预(包括健康教育、强化问题解决技巧,如松弛训练与心理支持,每组7-10人,每周集中1.5小时,共6周)可改善病人心境和增强应对技巧;另外与对照组相比,大颗粒淋巴细胞(CD57)及NK细胞的百分率明显增加,NKCA增加;CD4(TH)百分率稍下降。蔡光蓉等所做的观察研究提示免疫功能的变化与神经及精神活动相关,音乐疗法提高了神经细胞兴奋性,改变了患者抑郁及焦虑状态,通过神经及体液调节使免疫功能得到增强。
五、心理治疗与癌症病人存活期和生活质量
Spiegel-D等认为集体心理治疗可改善癌症病人心理调节,增加存活期。Cunningham-AJ等为验证心理干预对癌症存活期的影响,将66位接受标准化医学护理的转移性乳腺癌妇女随机分配到两组;一组(n=30)参加心理干预,包括35个每周一次,每次2小时的支持性会谈加上认知行为治疗;对照组(n=36)只接受一次家庭研究的认知行为建议。研究开始5年后两组之间没有发现显著差异。如所预期那样,几个预后因素是存活的重要指征:转移部位,激素受体状况,和随机化之前的化疗。许多个人的和人口统计学变量不影响存活期。参加外部支持团体干预的小团体比那些未参加干预的小团体成员有明显更长的存活期。Kuchler-T等研究心理治疗性支持对经历外科手术的胃肠癌病人存活期的影响。方法医院的普外科和医学心理学科合作开展随机对照试验。个同意加入试验的病人初步诊断为食道癌、胃癌、肝癌/胆囊癌、胰腺癌或结肠/直肠癌,按性别加以分层,随机分配到对照组接受在外科病房所提供的标准化护理,或分配到试验组,除住院期间常规护理外,还接受正式心理治疗性支持。两组病人在手术前后及术后3,6,12和24个月完成EORTC-生活质量问卷。如果适用,也记录死亡日期。进行未调节和调节过的存活分析。结果Kaplan-Meier存活曲线证明试验组较对照组有更长存活期。对于2年的存活,未调节的小组差异显著性水平是p=0.。将TNM分期或残余肿瘤分类纳入考虑的Cox回归模型也发现在2年跟踪时的显著差异。二级分析发现,支持试验组的许多差异发生于女性和胃癌、胰腺癌、原发性肝癌或结肠直肠癌病人。最后认为胃肠癌病人,尤其那些女性病人和因为胃癌、胰腺癌、原发性肝癌或结肠直肠癌而经历手术的病人,就存活期而言受益于正式的心理治疗性支持计划。Hammerlid-E等对头颈癌病人在疾病不同阶段进行两项心理社会干预研究,探讨首次用于该群体的不同方法的可行性和有效性。第一个研究与最近诊断头颈癌病人的长期集体心理治疗有关。纵向测量生活质量1年并与对照组相比较。第二个研究由头颈癌治疗后1年的短期心理教育项目组成。从诊断开始到干预后1个月重复开展生活质量评估。结果13个病人接受集体心理治疗,8个完成干预和评估程序。在研究这一年中,治疗组生活质量较对照组在所测量的多数领域有很多改善,尤其在精神病发病率、社会功能、情感功能和总体生活质量方面。这些初步研究表明,头颈癌病人能从不同的心理社会干预中获益。Walker-LG等为评价同指导性想象结合在一起的放松对生活质量和初步化疗反应的影响(肉眼观察病人消灭肿瘤细胞的防御),让96位新诊断为大面积或局部晚期乳腺癌的妇女(T24cm,T3,T4,orTxN2andM0)参加一前瞻性随机对照试验。病人根据诊断随机分配到对照条件(标准化护理)或实验条件(标准化护理加放松训练和想象)中。在每6个周期化疗前和6周期后3周,开展心理测量学试验评估情绪和生活质量。1和6周期前开展人格测试和应对策略。6个周期化疗后使用标准化UICC标准评估针对化疗的临床反应,评估手术中所切除组织的病理反应。如假设,试验组病人在研究期间更放松也更易进行(情绪评定量表),生活质量更好(总体自我评估和Rotterdam症状清单)。干预也减少情绪的压抑(Courtauld情绪控制量表)。临床上显著情绪失调发病率低,这两组发病率相似。尽管两组对化疗的临床或病理反应无差异,意象评定仍与临床反应相互关联。应对在初步化疗期间希望改善生活质量的病人提供简单、廉价而有益的干预。癌症病人承受大量与疾病进展和标准医学干预有关的心理社会问题。经验性证据表明某些情况下集体心理治疗对改善心理痛苦和改善生存很有效。Blake-Mortimer-J等检查有关集体心理治疗对改善癌症病人生命质量和生活数量有效性的重要证据,探究与提高存活相关的有效集体心理治疗特殊成分。结论认为令人注目的证据表明集体心理治疗可改善癌症病人生活质量。此外越来越多的证据体系表明集体心理治疗改善癌症病人存活。Edelman,-S等回顾与癌症病人心理干预和存活期之间关系可能性有关的证据。他们运用CDROM数据库进行对文献的搜索,识别和评估心理干预对癌症病人存活期影响的研究并进行精密探讨,结果发现8项研究运用科学上可接受的方法考察该问题,其中3项找到了心理干预和病人存活期之间关系的证据,而5项没有,所以他认为心理干预和病人存活期之间的直接关系未最后得以论证。Cunningham,-A-J等指出,当病人专注于放松,心理意象,认知重建和冥想等大量的心理自身调节策略时,这些专注会延长病人的生命。为了更严格验证转移性癌症病人身上的这一可能性,对22位多种医学上不能治愈的转移性癌症病人开展一项前瞻性纵向相关研究。干预为集体心理治疗,每周一次,为期一年。每个病人对心理工作卷入程度根据对其资料的定性分析加以评估。根据定量评定将病人分为高度、中度和低度卷入三种。三个小组在预期平均存活期上没有显著差别。结果表明在心理工作卷入程度和存活期之间具有显著关系。虽然研究有一定局限,观察到的强有力效应仍支持这一临床观察,对心理自身调节的专注会延长一些转移性癌症病人的生命。癌症放疗所致的疲乏较疼痛、性功能障碍和其它癌症或治疗相关症状相比更多影响生活质量。Jereczek-FossaBA等已证明集体心理治疗和放松治疗对减轻放疗所致的疲乏非常有效。据报道,支持-表达式群体治疗可延长转移性乳腺癌妇女的存活期。然而Goodwin于年指出,当时的一些研究表明,不同的心理社会干预并没有延长存活期。
六、心理治疗与癌症疼痛及影响疼痛的心理因素
Broome-ME等开展有限研究考察在儿童/青少年对疼痛操作反应及气质间的关系,识别出与儿童疼痛反应有关的几种不同气质维度。研究焦点是一次性急性疼痛体验,如免疫法和术后疼痛。该研究中儿童和青少年对适度疼痛操作、腰穿的反应经考察与气质有关。19位4-18岁正接受癌症治疗的儿童及青少年参与到该研究中。研究开始及父母和小孩学习认知-行为技术之前,父母完成3种与年龄相当的气质问卷之一。在基线及之后4次采访时将操作期间的行为制成录像,并使用行为不适观察量表(OSBD)编号,操作后运用Oucher疼痛自我报告量表收集疼痛报告,行为不适水平的改善取决于治疗前后OSBD分及自我报告的疼痛评分间的差异。5个月时疼痛报告显著改善,但行为不适无显著改变。基线采访时,关于更多正性情绪、更低活动度、更少持久性以及更低注意力分散的气质维度同更高程度的疼痛报告有关但和行为不适没有相关。然而5个月后只有正性情绪维度与疼痛报告的改善显著相关。癌症病人的疼痛常得到不充分的控制。慢性疼痛在癌症控制的所有阶段影响成年病人。最佳疼痛控制可能需要对社会心理变量的注意和非药物治疗的使用。Thomas-EM等提出三种非药物治疗策略对减轻由癌症所致的疼痛有效:病人的心理教育,支持性心理治疗和认知行为干预,也讨论了内科医生促进心理卫生转诊的推荐。研究结果表明,对癌症疼痛的有效治疗始于评估疼痛严重度、特征和影响,情绪痛苦(尤其焦虑,抑郁和关于疼痛的信念)作为病人疼痛水平的预言而出现,适当疼痛处理需要多学科的方法。病人心理教育允许病人主动参与疼痛控制策略,认知行为治疗帮病人识别和修正促使躯体和情绪痛苦的因素。许多癌症疼痛牵涉到多个解剖部位,侵入性痛觉缺失技术不作为主要的治疗。LemaMJ认为对癌症疼痛病人的医学护理需要多种形式和特征的方法结合心理治疗、社会支持和疼痛管理以提供最好可能的生活质量和临终质量。认知治疗在所有慢性疼痛的控制中发挥作用,但在历史上用于非癌性疼痛情况多于癌性疼痛的病人。在美国,借助认知行为治疗处理疼痛的工具极为有限,因此,长期用于帮助癌性病人的咨询可能保持为该群体中的主要心理治疗形式。
七、其它
1、具有边缘性人格障碍的癌症病人具有边缘性人格障碍的癌症病人在应付癌症诊断和治疗时面临强大的情绪挑战。与医学治疗相关的焦虑和不适使得他们同看护人相处困难,为情绪保护而歪曲现实,或表现直接的攻击和自我毁灭。共存的物质依赖或性或躯体创伤史可能进一步使得癌症治疗复杂化。HayJL和PassikSD提议这些病人尤其需要以症状为焦点的心理治疗处理,包括对精神病症状的综合评估和治疗,限制攻击和自我毁灭的措施,以及工作人员的教育和支持。这些干预可减轻病人不适,使癌症治疗结果最佳化。
2、儿童、青少年癌症病人虽然研究者一致认为,青少年期间发生的癌症不引起严重的精神病理学症状,青少年病人仍面临大量的生物心理社会问题,主要涉及9个心理社会问题(1)对健康的担忧,(2)家庭关系,(3)性和生育问题,(4)伴侣关系,(5)身体形象,(6)休学,(7)和治疗小组的互动,(8)未来目标和职业发展,和(9)积极的生活改变。Roberts-CS等提出了对该群体的实际建议和支持性集体干预。罕有文献描述对因坚硬肿瘤接受治疗的儿童所做的心理治疗。Oppenheim-D等对这样的治疗提供4个例子:一位拒绝为她7个月大的男孩做摘除术的母亲;一个男孩对因为脑瘤正在接受治疗的姐姐的嫉妒;一位为疤痕而烦恼的十几岁少年;一个7岁男孩为他5个月时所受治疗的潜意识记忆感到不舒服。(出于保密原因使用化名)。心理治疗目的在于帮孩子和父母处理患有癌症的强烈体验,恢复其思想和与生活有关的决策自由、家中地位、体象、自尊和同一性。对这些简短心理治疗的描述能帮儿科医生获得对儿童体验的更彻底了解,更好同心理治疗师合作。
3、乳腺癌病人Koh-KB重新研究乳腺癌病人的精神科管理以及妇女对乳腺癌所有阶段的情绪反应。这些病人面临两个主要丧失:一是对身体部分的躯体丧失和对生命的威胁,另一个是女性特质的丧失。病人也可能遭受各种精神科问题,包括焦虑和抑郁。肿瘤学家应对每个病人的情绪反应和潜在的精神科问题保持警觉,如有必要,应将她们转诊给精神科医生。心理治疗、行为和药物治疗的结合适用于乳腺癌病人的护理。心理治疗形式包括个别治疗,家庭治疗,集体治疗和自助治疗。他将个别治疗分成一般性和特殊治疗。一般性治疗涉及危机干预和认知行为方法,而特殊治疗涉及与乳腺癌病人相关的问题。在病例报告中阐述了一些治疗过程,这些指导有助于情绪问题的减轻和预防,情绪问题起源于遭遇到妇女最常见的癌症。
4、癌症复发的病人癌症复发的病人和完全缓解的病人相比在自我概念和体象上有差异吗?癌症复发对非常规治疗的使用、使用者和非使用者有何影响?Kullmer-U等对例妇科癌症后无疾病迹象的病人和61例癌症复发病人,用FrankfurterSelbstkonzeptskalen分析自我概念和FrankfurterKorperkonzeptskalen分析体象,使用一个问卷评估非常规治疗的运用和动机,结果发现癌症复发可致自我概念和体象相当多的改变,一些甚至是由于癌症复发所致的正性改变,最后结论是癌症复发病例中将身体治疗和心理治疗作为改善体象和自尊的方式很有帮助。
5、与癌症病人相关的家庭成员、看护人和医护人员1)家庭成员患癌危险:具有产生乳腺癌的高度危险的妇女越来越多地与精神科医生咨询基因试验、减少危险的手术例如双侧乳房切除和卵巢切除术的心理、社会和性后果。Massie-MJ等描述并讨论了一名由于乳腺癌家族史而行双侧乳房切除术之后测试BRCA1为阴性的妇女长达9年的心理治疗。癌症威胁会引起有关存在的危机,特征为不确定和恐惧感。焦虑是对癌症威胁的最普通反应,表达方式因个体性格和环境而异。它是对癌症威胁的正常反应,但在某些时候可能恶化为病理性焦虑和明显的躯体或回避反应模式。诊断为具有使其易罹患癌症基因突变的家庭成员是独特的,因为他们体验一系列复杂的生活事件。受增加癌症发生危险的基因突变影响的人可能有更大的危险表现出反常焦虑。在满足这些个体需要方面,几乎没有指导保健人员的研究存在,使得保健工作者根据有关癌症病人、具有患癌症家庭成员的人以及癌症复发人群需要的综合理论假设来接近他们需要。保健人员评价一些因素,将其作为识别具有增加的精神病理学危险的个体的一种帮助。这些因素包括年龄和发展水平,既往心理障碍的存在,以及家庭完整性。高级实习护士可用以下方式有效插入这些病人的护理中:(a)精确评估在个体和家庭成员身上焦虑反应发生的危险和程度;(b)建立管理计划,包括对个体正进行的支持、教育、心理治疗和药物治疗；(c)对家庭的支持和心理治疗。2)看护人:BarbaraA.Given等提到,癌症病人有多方面需要,包括对疾病和治疗的监控、症状处理、药物监控、情感支持、个人护理和器械护理的帮助。家庭看护人可能对承担这些任务未作很好准备,他们需要关于疾病和治疗的信息,也需要技术和护理技能指导,而且看护必须和已建立的角色和角色责任平衡。此外他们对于病人的诊断和预后有着自几的情绪反应,自身同样需要指导和情感支持。卫生保健系统如将家庭看护人纳入卫生保健小组的一员,当他们承担看护人角色时对看护人提供指导而且评估家庭护理状况,这样会很好地促进积极的治疗效果。Cochrane等发现,看护人的焦虑障碍和抑郁障碍机率分别是非看护人的1.7倍和1.5倍。3)医护人员:迄今为止未发现与肿瘤科医护人员心理状况相关的报道。
综上所述,癌症病人的心理治疗经过多年努力已取得可喜成果。对此项研究的展望,KurtFritzsche和MichaelWirsching最近提出未来研究方向和目标:1、有必要进一步研究有效的心理社会因素对癌症疾病进程的影响和应对疾病方法；2、心理治疗干预能够延长多种肿瘤疾病生命和生存期的作用；3、在诊断阶段和治疗开始时识别具有显著心理社会应激的亚群体有特别的意义；4、需要确定不同心理治疗程序的鉴别性指征。5、预期但可能的随机对照研究方法,同时有几个测量点的过程研究,含精确的文献证据和所有医学资料。6、样本同一性和所用测量工具的标准化。