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李*教授
温州医院
麻醉与围术期医学科主任
中华医学会麻醉学分会第十、十一届青年委员会委员，第13届委员兼骨科麻醉学组秘书及小儿麻醉学组副组长，中国药理学会麻醉药理专委会付主委兼秘书长，CAA科研委员会委员，中国心胸血管麻醉学会疼痛分会付主委兼胸科分会常委，浙江省麻醉学分会副主委兼秘书长
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与成人相比，儿科手术临床中的阿片类药物使用还存在哪些问题？如何保证阿片类药物的用药安全性？
李*教授：小儿围手术期阿片类药物镇痛最主要的问题就是个体差异太大、副作用高发，麻醉科医生的核心使命之一是为围手术期患儿提供高质量及安全的麻醉与镇痛治疗。
小儿应用阿片类药物局限性
麻醉科医生的核心使命之一是为围手术期患儿提供高质量及安全的麻醉与镇痛治疗。小儿围手术期阿片类药物镇痛最主要的问题就是个体差异太大、副作用高发，目前这认为与痛知觉（COMT）、阿片类药物转运（ABCB1）、μ阿片受体（OPRM1）、阿片类药物代谢（CYP2D6）基因的单核苷酸多态性有关。例如：吗啡术后镇痛是围术期儿童最常用的阿片类药物，被誉为“金标准”，但吗啡存在镇痛不足以及约50%儿童会发生恶心呕吐、瘙痒等严重副作用。
因此，目前儿科手术阿片类药物使用面临的主要局限性在于治疗指数狭窄、副作用所带来的经济负担、较大的个体差异（图）。
图不同个体间阿片类药物副作用和镇痛差异
成人与儿童阿片类药物使用差异
成年人和儿童之间阿片类药物选择的差异主要在于：①疼痛评估方法的局限性；②痛知觉存在差异，小儿围术期焦虑、恐惧更显著；③镇痛药物药代动力学和药效动力学改变、基因-基因和基因和-非基因因素间的相互作用。
涉及以上方面的文献资料相对较不全面，而且部分文献样本量不足、质量不够高、或从成人结果推算出来，导致儿科手术阿片类药物使用的临床问题一直持续存在，并影响麻醉科医生的临床应用。
围手术期儿童使用阿片类药物的建议
年儿科麻醉学会（SPA，SocietyforPediatricAnesthesia）在《PediatricAnesthesia》发布了《关于围手术期儿童使用阿片类药物的建议》：首先告诫临床医生应使用所有可能的方法，最大程度地减少阿片类药物的使用，包括使用辅助性的全身药物、局部麻醉和替代阿片类药物的技术，如α2激动剂、氯胺酮、对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药及神经止痛药。
该建议共有36条，其中循证医学A类证据有7条：①对于所有儿科患者，都应使用经过验证、按年龄调整的吗啡给药方案，特别是对于需要大幅度改变剂量和给药间隔的新生儿；②强烈建议将酮咯酸作为患者自控镇痛（PCA）辅助药物以控制小儿围手术期疼痛；③使用对乙酰氨基酚应被视为小儿围手术期疼痛控制的PCA辅助治疗；④纳洛酮输注有助于治疗并可能预防阿片类药物引起的瘙痒；⑤阿片类药物的使用应尽可能减少，以减少恶心和呕吐发生；⑥静脉内阿片类药物治疗应考虑纳洛酮输注，以预防或治疗恶心和呕吐；⑦静脉内使用阿片类药物时考虑使用常用的止吐药来治疗或预防恶心和呕吐是合理的，非镇静药物应优先使用。
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瑞芬太尼在芬太尼类麻醉镇痛药中致咳作用最强，麻醉前预给小剂量阿片受体拮抗剂是否可以在全麻诱导中预防或减轻其导致的咳嗽，提高麻醉安全性及患儿舒适度？
李*教授：目前已有少数关于麻醉前预给小剂量阿片受体拮抗剂如纳美芬、纳洛酮来预防或减少芬太尼类诱发呛咳的成人文献，而小儿应用文献仅有2篇，循证医学证据还有待大样本、严格设计的RCT研究来进一步验证，目前尚不足以在临床推广使用。
芬太尼类药物在全麻诱导期引起的呛咳具有短时性及自限性，但对伴有颅内压增高、开放性眼外伤、动脉瘤、气胸、饱胃及气道高反应性疾病患儿，其导致的血压升高、心率加快，颅内压、眼压及腹腔压力升高会影响患儿安全，也增加反流误吸的可能。关于预防芬太尼类药物致咳作用的研究及临床文献浩如烟海。按照致咳发生率看，阿芬太尼为7.2%，舒芬太尼为15.8%，瑞芬太尼为27.6%，芬太尼约为28%~65%；但是在芬太尼系列药物中，瑞芬太尼的呛咳严重程度为最重，而临床上瑞芬太尼又可以作为很好的拔管前止咳药物。
芬太尼诱发呛咳的机制
尽管临床中持续
